Οι ανωμαλίες της διατροφής είναι ασθένειες σχετιζόμενες με την συμπεριφορά προς την διατροφής, με τις ανωμαλίες της σωματικής εμφάνισης και ένα πάθος για το βάρος. Όσοι υποφέρουν, τρομάζουν μήπως βάλουν βάρος και συνεχίζουν να κάνουν δίαιτα ή υπερκαταναλώνουν τροφή και περνούν καθαρτικό ακόμη και όταν η φυσική κατάσταση της υγείας τους χειροτερεύει.

Γενικά οι τρείς τύποι διατροφικών αναταραχών είναι η νευρική ανορεξία, η νευρική βουλιμία και η επεισοδιακή υπερφαγία. Ανορεξία είναι όταν το άτομο αρνείται να διατηρεί το ελάχιστο κανονικό σωματικό βάρος, φοβάται μη προσθέσει βάρος και παρουσιάζει μια σοβαρή ανωμαλία στην αίσθηση του βάρους ή της εμφάνισης του σώματος του.

Βουλιμία είναι το σύνδρομο όπου ο ασθενής είναι εθισμένος σε ένα φαύλο κύκλο πείνας. Η επεισοδιακή υπερφαγία είναι ένας όχι σωστός ορισμός, ο οποίος δεν έχει ακόμη καθοριστεί ξεκάθαρα. Συχνά φαίνετε να εφαρμόζετε σε μερικά πρότυπα της βουλιμίας, αλλά ο ασθενής δεν κάνει κακή χρήση καθαρτικών ή αυτόβουλο εμετό.

Ακολουθεί μια προσπάθεια να παρουσιάσουμε διάφορα ψυχολογικά μοντέλα των διατροφικών διαταραχών και τις προτεινόμενες αγωγές για τέτοια συμπληρωμένα πνευματικά και σωματικά προβλήματα που συνοδεύουν τέτοιες διαταραχές. Αν και πολλά μοντέλα έχουν προταθεί για την αγωγή των διαταραχών διατροφής, θα παρουσιαστoύν μόνο τα τέσσερα πλέον αποδεκτά μοντέλα και οι περιορισμοί του καθενός για την αγωγή τους. Αυτά είναι: το ψυχαναλυτικό μοντέλο, το cognitive behavioural, η οικογενειακή θεραπεία και το impatient treatment.

Τελικά θα γίνει μια προσπάθεια να περιγράφει ένα ανάμικτο μοντέλο για την αγωγή διαταραχών διατροφής και να δοθούν τα πιθανά ευεργετήματα της.

Ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία
Τα δύο βασικά θέματα του ψυχαναλυτικού μοντέλου θεραπείας των διατροφικών διαταραχών είναι ο ρόλος της παιδικής ηλικίας και η συμβολική φύση των συμπτωμάτων. Οι Dare και Growther (1995a) έχουν αναπτύξει ένα τύπο ‘εστιακής ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας, ειδικά για τις διατροφικές διαταραχές, η οποία απευθύνεται σε αυτά τα δύο βασικά θέματα χωρίς να δίνει συμβουλές σε ατομικά προβλήματα για τροφικές διαταραχές αλλά εστιάζεται στην ανάπτυξη της ‘εστιακής θεωρίας’, η οποία προϋποθέτει την συνεργασία μεταξύ τριών συντελεστών: των σχέσεων του αντικειμένου, τη λειτουργία των συμπτωμάτων και την θεραπευτική συνεργασία (συμμαχία).

Σχέσεις αντικειμένου
Ο όρος “Objects relations” χρησιμοποιείται στην ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία για να περιγράψει την εσωτερικευμένη παρουσίαση των σπουδαίων ανθρώπων του παρελθόντος από τους ασθενείς, και τις σχέσεις τους με αυτούς, που είναι τις περισσότερες φορές, μέλη της οικογένειας (Dare and Growther, 1995a,p 298). Αυτό αγορεύει τον ρόλο της παιδικής ηλικίας. Έχει ισχυρισθεί, ότι οι ασθενείς με διατροφικές διαταραχές, συχνά έχουν ένα κεντρικό οριακό σημείο, όταν οι σχέσεις τους με τους άλλους αλλάζει (αυτό μπορεί να είναι πραγματικό ή υποθετικό) και ο εσωτερικός κόσμος των “objects relations” δημιουργεί φόβο μήπως προσεγγίσουν άλλους. Αυτοί που υποφέρουν από διατροφικές διαταραχές επίσης έχουν επιθυμία να δημιουργήσουν μια ιδανική σχέση. Αυτό δημιουργεί σε μια διαμάχη μεταξύ της επιθυμίας και αποφυγής να προσεγγίσουν άλλους. Ο ρόλος του θεραπευτή είναι να ευκολύνει τον ασθενή να καταλάβει τις σχέσεις του. Ο θεραπευτής σκοπό έχει να δημιουργήσει διάλογο για να μπορέσει ο ασθενής να εκφράσει τις σκέψεις της συνείδησης του και τα αισθήματα του και επίσης να αναγνωρίσει τις ανέκφραστες διαθέσεις του, τα αισθήματα, τους φόβους και τις επιθυμίες του.

Λειτουργία των συμπτωμάτων
Το επίκεντρο εδώ είναι “η χρήση των συμπτωμάτων στις τρέχουσες προσωπικές σχέσεις του ασθενή”. (Dare and Crowther, 1995a p. 298). Πιθανολογείται ότι τα συμπτώματα της αποφυγής τροφής και χάσιμο βάρους ενεργούν στο να ελέγχουν και να κανονίζουν τις σχέσεις των ασθενών με τον υπόλοιπο κόσμο. Παραδείγματος χάριν τα συμπτώματα μπορεί να μετατρέψουν τον ασθενή σε ένα εξαρτώμενο άτομο με ανάγκες, που δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις προσδοκίες και απαιτήσεις που αναλαμβάνουν τα υγιή άτομα. Έτσι ο ασθενής φοβάται μην αποκτήσει βάρος, το οποίο θα φέρει την εντύπωση ότι ο ασθενής αντιμετωπίζει το πρόβλημα, τα οποία δεν έχουν αντιμετωπισθεί. Έτσι το σώμα χρησιμοποιείται από τον ασθενή ως το μόνο τρόπο επικοινωνίας για να εκφράσει τα αισθήματα του. Ο ρόλος του θεραπευτή είναι να είναι γνώστης αυτών των επικοινωνιών, να αντιλαμβάνεται τις λειτουργίες των συμπτωμάτων και την συμβολική τους αξία, και να βοηθήσει τον ασθενή να βρει τρόπο να εκφράσει αυτά του τα αισθήματα με λέξεις. Έτσι ο ασθενής ενθαρρύνεται να αντιμετωπίσει τα δικά του αισθήματα και να τα περιγράψει λεκτικός, παρά να εκφράζει τα αισθήματα του μέσω μίας υποβάθμισης του σώματος του (Dare and Crowther 1995a)

Θεραπευτική συμμαχία (συνεργασία)
Ο όρος αναφέρεται στη σχέση μεταξύ του ασθενή και θεραπευτή. Είναι κεντρικό σε κάθε ψυχαναλυτική προσέγγιση, επειδή υπονοεί ότι η χρήση από τον ασθενή της προαναφερόμενης σχέσης εντός της θεραπείας, υποτίθεται ότι θα μοιάζει με τις σχέσεις που θα αναπτύξει εκτός αυτής.

Η θεραπευτική συμμαχία επίσης προνοεί την ανάπτυξη μιας εμφατικής, αφοσιωμένης και εμπιστευτικής σχέσης. Ο σκοπός της ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας είναι να ενθαρρύνει τον ασθενή να αντιλαμβάνεται ποία αισθήματα εκφράζονται μέσω των σωματικών συμπτωμάτων, να αντιλαμβάνεται πως οι σχέσεις του παρελθόντος έχουν επηρεάσει την επιθυμία του να μη εκφράζει τα αισθήματα του λεκτικός, και να διευκολύνει την έκφραση των αισθημάτων του λεκτικός αντί μέσω του σώματος του.

Προβλήματα με την ψυχαναλυτική θεραπεία των διατροφικών διαταραχών.
Τα προβλήματα με αυτή την προσέγγιση είναι τα ακόλουθα:

• Κεντρικό στην ανορεξία είναι ο φόβος των σχέσεων και της προσέγγισης. Η ψυχαναλυτική θεραπεία υπονοεί κλειστή σχέση μεταξύ του θεραπευτή και του ασθενή. Αυτό μπορεί να προκαλέσει την αντίδραση του ασθενή προς τον θεραπευτή και την άρνηση του για θεραπευτική αγωγή.
• Η θεραπευτική προσέγγιση προνοεί την επιθυμία του ασθενή να λάβει μέρος στην θεραπευτική αγωγή με τον θεραπευτή. Μερικοί ανορεξικοί ασθενείς ωστόσο, υποχρεώνονται από το Mental Health Act, αναλόγως του νόμου της κάθε χώρας, να υποστούν θεραπεία, εάν δεν προσήλθαν οικειοθελώς.
• Οι ανορεξικοί ασθενείς βλέπουν την άρνηση τροφής και το χάσιμο βάρους ως λύση στα προβλήματα τους. Η θεραπεία για την αποδοχή τροφής και απόκτηση βάρους (αν και ακόμη αυτό δεν λέγεται) μπορεί να το αισθάνονται περισσότερο σαν ακόμη ένα πρόβλημα οι ασθενείς παρά σαν λύση.
• Ο τερματισμός της ψυχαναλυτικής θεραπείας μπορεί να είναι δύσκολος για τον ασθενή. Εάν ο ασθενής έμαθε να εμπιστεύεται τον θεραπευτή και πιστεύει ότι η προσέγγιση δεν επηρεάζει τον έλεγχο, ο τερματισμός της θεραπείας μπορεί να προσβληθεί από τον ασθενή ως ακόμη μια απόρριψη, πιστοποιώντας την πεποίθηση του ότι μια σχέση προκαλεί οδύνη και δεν αξίζει να την επιδιώξει.
• Εκτιμώντας την αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης, η θεραπεία είναι χρονοβόρα, κόστοβόρα και δύσκολη, αλλά μια τελευταία δοκιμή απόδειξε ότι είναι πιο αποτελεσματική από την φροντίδα ρουτίνας, χωρίς ωστόσο προδιαγραφές για τους ανορεξικούς ασθενείς.

Cognitive Behavioural Therapy (CBT)
Η “cognitive behavioural formulation” των διατροφικών αναταραχών προϋποθέτει δύο βασικά θέματα. Το πρώτο είναι η διαδικασία μάθησης διαμέσου ενίσχυσης, η οποία αντανακλάται στην συμπεριφορά του ασθενούς και η δεύτερη είναι ο σχηματισμός “dysfunctional cognitions”, γύρω από το σωματικό βάρος και την αυτοπεποίθηση. Η Cognitive behavioural therapy (CBT) χρησιμοποιείται εκτεταμένα στην νευρική βουλιμία και αναφέρεται στα δύο κεντρικά θέματα συμπεριφοράς και σκέψης. Είναι σπουδαίο να σημειωθεί ότι αυτή η προσέγγιση έχει χρησιμοποιηθεί λιγότερο με την νευρική ανορεξία.

Πράξη 1 . Αξιοποίηση
Η πράξη της αξιοποίησης προνοεί την αξιολόγηση ολόκληρης της ιστορίας του ασθενή, κάνοντας φυσικές εξερευνήσεις, εξαιρουμένων των ασθενών που έχουν μια σοβαρή τάση αυτοκτονίας ή σοβαρή φυσική ασθένεια.

Πράξη 2. Εισάγοντας τις ‘cognitive and behavioural’ προσβάσεις. Αυτή η πράξη ασχολείται και για τις cognitive και για τις behavioural components της διατροφικής αναταραχής.

The cognitive model
Ο θεραπευτής θα περιγράψει τις βασικές αρχές της cognitive component της CBT.
Ο Freeman (1995) περιέγραψε αυτές ως ακολούθως:

• Ο σύνδεσμος μεταξύ σκέψεων και αισθημάτων
• Η θεραπεία σε μια συνεργασία μεταξύ ασθενούς και θεραπευτή
• Ο ασθενής ως επιστήμονας και ο ρόλος του πειραματισμού
• Η σπουδαιότητα της αυτοπαρακολούθησης
• Η σπουδαιότητα των τακτών μετρήσεων
• Η ιδέα του προγράμματος για κάθε συνάντηση, σχεδιασμένο από τον ασθενή και θεραπευτή
• Η ιδέα ότι η θεραπεία συνιστάται στην εκμάθηση τεχνικών επιδεξιοτήτων
• Η ιδέα ότι ο θεραπευτής δεν είναι ο ειδικός που θα διδάξει τον ασθενή πώς να γίνει καλά
• Η σπουδαιότητα της τακτικής ανατροφοδότησης και του ασθενούς και του θεραπευτή

The behavioural model
Ο θεραπευτής θα περιγράψει τα βασικά στοιχεία του behavioural model με βάσει τρεις συντελεστές:

• Σπάζοντας τον κύκλο. Θα γίνει μια συζήτηση αναφορικά με τον κύκλο της δίαιτας και της υπερφαγίας, τα ψυχολογικά εναύσματα για την υπερφαγία, την σπουδαιότητα να τρώμε κατά τακτά διαστήματα, και συχνά για τον κύκλο του καθορισμού των εντέρων και της υπερφαγίας.
• Αρχές της σωστής διατροφής. Αυτό αφορά την συζήτηση για την φύση της υγιεινής διατροφής, την σπουδαιότητα των συχνών γευμάτων, το ρόλο του να τρως με παρέα, του σχεδιασμού των γευμάτων, της ολιγόστευσης των ζυγισμάτων και της χρήσης της μεθόδου της απόσπασης της προσοχής.
• Διατηρώντας ημερολόγιο. Η συγγραφή ημερολογίου και η αυτοπαρακολούθηση είναι κεντρικά στην προσέγγιση CBT. Αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εγγραφή της ποσότητας τροφής που έχει καταναλωθεί, της ώρας και του χώρου των επεισοδίων υπερφαγίας και την παρακολούθηση της διάθεσης και των αισθήματα ελέγχου.

Πράξη 3: Cognitive restructuring techniques
Κεντρικό στην cognitive behavioural προσέγγιση για την θεραπεία των διατροφικών διαταραχών είναι ο ρόλος των dysfunctional cognitions. Αυτά έχουν την μορφή των αυτόματων σκέψεων και αυτοσχεδιασμού. Το “cognitive restructuring” ασχολείται με αυτά τα cognitions, το οποίο περιλαμβάνει:

• Επεξήγηση ότι ‘αυτόματες σκέψης’ είναι αυτόματες, συχνές, εκλαμβάνονται ως σωστές από τον ασθενή και μπορεί να επηρεάσουν την διάθεση και συμπεριφορά του. Ένα παράδειγμα είναι η σκέψη ότι “εφόσον δεν μπορώ να τηρώ την δίαιτα μου τότε είμαι μια σκέτη αποτυχία”.
• Βοήθεια στον ασθενή να συλλαμβάνει και να γράφει τις σκέψεις του στο ημερολόγιο.
• Να προκαλεί τις σκέψεις του και να τις αντικαθιστά με άλλες πιο βοηθητικές. Αυτό προνοεί ότι ο θεραπευτής θα ερωτά ‘Σωκρατικές ερωτήσεις’ όπως, τι μαρτυρία / πληροφορία έχεις να υποστηρίξεις τις σκέψεις σου και πώς κάποιος άλλος θα δει την κατάσταση αυτή. Ο θεραπευτής μπορεί να αναλαμβάνει το ρόλο του συμπαίκτη και του αντίπαλου, για να βοηθήσει την θεραπευτική διαδικασία.
• Εισάγοντας την θεωρία του αυτοσχεδιασμού, η οποία αναφέρεται σε βαθύτερα στρώματα σκέψεων, γύρω από θέματα όπως έλεγχος, τελειότητα, αυτοϊκανοποίηση και ενοχή.
• Προκαλώντας την βάση του αυτοσχεδιασμού αναλαμβάνοντας το ρόλο του συμπαίκτη και υποβάλλοντας ‘Σωκρατικές ερωτήσεις.

Πράξη 4: Επιστροφή στην πρόληψη
Αυτή η στάση προνοεί την υποστήριξη ότι οι ικανότητες / επιδεξιότητες που αποκτηθεί κατά την θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθούν και όταν τελειώσει η θεραπεία, και ακόμη εάν τύχει επιστροφή, ο ασθενής τώρα έχει τις ικανότητες να την αντιμετωπίσει. Ακόμη, σύμφωνα με τον Marriot και Gordon το μοντέλο της επιστροφής (επανάκαμψης) της πρόληψης (1985), οι ασθενείς διδάσκονται να περιμένουν επανάκαμψη και να λαμβάνουν πρόνοια αντιμετώπισης της, αναπτύσσοντας αποτελεσματικές στρατηγικές για την αντιμετώπιση της.

Πράξη 5: Παρακολούθηση.
Η CBT που περιγράφεται από τον Freeman (1995) προνοεί 18 συναντήσεις θεραπείας με συμπληρωματικές συναντήσεις σε 1, 3, 6 και 12 μήνες. Επιπροσθέτως, εφόσον η CBT έχει συμπληρωθεί, οι ασθενείς ενθαρρύνονται να συνεχίσουν να λαμβάνουν κάποια μορφή βοήθειας, είτε με την μορφή ομάδος αυτοβοήθειας η ομάδος θεραπείας μέσω διαφόρων οργανισμών.

Προβλήματα της CBT στον τομέα διατροφικών διαταραχών.
Τα προβλήματα της CBT στον τομέα διατροφικών διαταραχών είναι ως ακολούθως:

• Αν και είναι αρκετά αποτελεσματική στις περιπτώσεις βουλιμίας για να εφαρμοστεί στην νευρική ανορεξία χρειάζεται μεγάλες αλλαγές.
• Η CBT χρειάζεται τους ασθενείς να παρακινηθούν, να αλλάξουν και να ασχοληθούν ενεργά στην θεραπεία, διατηρώντας το ημερολόγιο και παρέχοντας πληροφόρηση. Οι ανορεξικοί ασθενείς μπορεί να θεραπεύονται παρά την θέληση τους και μπορεί τα κίνητρα τους να μην είναι αποτελεσματικά.
• Για τους ανορεξικούς ασθενείς, το αδυνάτισμα θεωρείτε η λύση των προβλημάτων τους. Ο θεραπευτής ο οποίος θα προσπαθήσει να βοηθήσει την διατροφή και την απόκτηση βάρους, θεωρείτε ως ένα ακόμη πρόβλημα και όχι λύση. Για τους ανορεξικούς ασθενείς η CBT προτείνει τον αυτοσχεδιασμό αλλά είναι τόσο εσωστρεφείς, οπότε οι ‘Σωκρατικές ερωτήσεις’ να μην τους παρακινούν.
• Η CBT δεν προωθεί τον ρόλο της οικογενειακής σχέσης και την επίδραση τέτοιων σχέσεων στις τρέχουσες διεργασίες, στο βαθμό που τις προωθεί η ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία, η οποία μπορεί και να δημιούργησε το πρόβλημα και παρόλα ταύτα βοηθάει να το διατηρεί.

Οικογενειακή θεραπεία
Το σύστημα της οικογενειακής ανάλυσης για το πρόβλημα της τροφικών διαταραχών, δίνει έμφαση σε τέσσερα κεντρικά συστατικά μέρη: τα συμπτώματα ως πράξεις επικοινωνίας, την homeostatic family, τον ρόλο των ορίων και της αποφυγής διαμάχης. Οι οικογενειακή θεραπεία ασχολείται με αυτούς τους παράγοντες με το να δίνει έμφαση στα συμπτώματα και την οικογενειακή δυναμική. Το κάνει αυτό χρησιμοποιώντας και τα δύο: τις ατομικές και οικογενειακές συναντήσεις, αναλόγως της ηλικίας του ασθενούς και χρησιμοποιείται κυρίως για ανορεξικούς παρά για βουλιμικούς ασθενείς.

Τα συμπτώματα
Κατά τα αρχικά στάδια της οικογενειακής θεραπείας ο θεραπευτής θα δώσει έμφαση στους κινδύνους από τον περιορισμό τροφής και χάσιμο βάρους, θα επιμένει ότι προβλήματα όπως η συνεχής πείνα, η υπερφαγία και ο εμετός είναι αυτοεπαναλαμβανόμενα και θα επιβεβαιώσει ότι τέτοια συμπτώματα, πρέπει τελικά να εγκαταλειφθούν (εκδιωχθούν) (Dare and Eisler, 1995). Επί προσθέτως για τους νεώτερους ασθενείς, η εκτεταμένη θεραπεία προϋποθέτει ότι οι γονείς πρέπει να αντιτίθενται στις ασυνήθιστες τάσεις διατροφής, να αναλάβουν τον έλεγχο την ανάληψη θερμίδων και των βουλιμικών συμπτωμάτων. Επίσης η θεραπεία πρέπει να αναπτύξει μια διαδικασία διατροφής που θα αναγκάζει τον ασθενή να τρώγει περισσότερα από ότι η διαταραχή του επιβάλλει. (Dare and Eister, 1995, P345). Αυτό μπορεί να επιτευχθεί, περιγράφοντας πως οι νοσοκόμες επιφέρουν μιαν αλλαγή στη διατροφική συμπεριφορά όταν οι ασθενείς είναι στο νοσοκομείο, και δίνοντας έμφαση στα προβλήματα που θα αναπτυχθούν εάν εισαχθούν στο νοσοκομείο. Αυτή η προσέγγιση, κάποτε μπορεί να κάνει τους γονείς να αισθάνονται ότι φταίνε οι ίδιοι για τα προβλήματα του παιδιού τους, αλλά θεωρείται ότι μπορεί αυτή να πετύχει και να φέρει την αλλαγή, μέσα από ένα μείγμα έντονής συγκεντρωμένης συμπάθειας, ειδικής γνώσης της διατροφικής διαταραχής και μιας δυνατής, διαρκής επιμονής ότι κάπως κάτι πρέπει να αλλάξει (Dare and Eister, 1995, P346). Αυτές οι επεμβάσεις ασχολούνται με το πρόβλημα των συμπτωμάτων και έχουν περιγραφεί ως ένα μέρος της οικογενειακής θεραπείας για την λύση του προβλήματος.

Οικογενειακές δυναμικές
Η οικογενειακή θεραπεία επίσης ασχολείται και με τις οικογενειακές δυναμικές. Κάποτε οι σχέσεις μέσα στις οικογένειες των ανορεξικών ασθεών μπορεί να ξεμπλεχτούν και να δείξουν υπερβολικό ενδιαφέρον. Ειδικά για ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, ο θεραπευτής θα ενθαρρύνει μίαν αλλαγή σε αυτές τις σχέσεις και προτείνει ο ασθενής να γίνει περισσότερο ανεξάρτητος βρίσκοντας νέα ενδιαφέροντα εκτός της οικογένειας. Επιπρόσθετα, τα συμπτώματα των διατροφικών διαταραχών μπορεί να φτάσουν μέχρι και να ελέγχουν την οικογένεια, δημιουργώντας ένα κεντρικό σημείο για την οικογένεια, εκμηδενίζοντας τον ρόλο άλλων δυναμικών σημείων επαφής. Ειδικά τα συμπτώματα μπορεί να θεωρηθούν ως ένα ‘κινητό ενδιαφέρον’ το οποίο κρατά την οικογένεια μαζί. Η εγκατάλειψη των συμπτωμάτων μπορεί να δώσει την αίσθηση ότι είναι επίφοβη για την οικογένεια, διότι θα πρέπει να μάθουν νέους τρόπους αντίδρασης. Ο οικογενειακός θεραπευτής πρέπει να ασχοληθεί με αυτά τα θέματα, ανακοινώνοντας όποια αλλαγή έγινε στα συμπτώματα και ενθαρρύνοντας την οικογένεια να γεμίζει όποια ανοίγματα με νέους τρόπους σχέσεων μεταξύ τους.

Ειδικές επεμβάσεις που χρησιμοποιούνται ως μέρος της οικογενειακής θεραπείας περιέχουν οδηγίες, επεξηγήσεις, και ευκολίες συνδιαλλαγής μεταξύ των γονέων και των παιδιών. Περαιτέρω ο θεραπευτής μπορεί να διευκολύνει μια αλλαγή στη δυναμική με το να προκαλεί και να εμποδίζει οποιεσδήποτε αντιδράσεις που δεν βοηθούν, οι οποίες μπορεί να συμβούν στην οικογένεια κατά την διάρκεια της θεραπείας, υποστηρίζοντας ειδικά μέλη της οικογενείας, και υποδεικνύοντας νέους τόπους αντιδράσεων. Ο σκοπός αυτών των επεμβάσεων περιγράφεται από τους Dare και Eister (1995, P339) ως ακολούθως:

• Η διαλεύκανση των ρόλων και της επικοινωνίας
• Η εγκατάσταση ιεραρχικού οργανισμού, σύμφωνα με την ηλικία, μέσα στην οικογένεια, και όρια μέσα στην οικογένεια
• Η ενθάρρυνση μιας καθαρής συμμαχίας μεταξύ των μεγάλων της οικογένειας για το σκοπό της αποτελεσματικής γονικής συμβολής.

Προβλήματα στην οικογενειακή θεραπεία για διατροφικές διαταραχές.
Τα δυνατά προβλήματα με την οικογενειακή θεραπεία είναι ως ακολούθως:

• Η αναφορά στην “οικογενειακή θεραπεία” μπορεί να θεωρηθεί ως διάγνωση, η οποία κατηγορεί την οικογένεια για το πρόβλημα. Τόσο οι ασθενείς όσο και οι οικογένειες τους είναι απρόθυμοι να δεχθούν τέτοια προσέγγιση.
• Οι γονείς μπορεί να βλέπουν το πρόβλημα ως δικό τους και όχι της οικογένειας. Μπορεί να αισθάνονται ότι οι οικογένεια τους δεν μπορεί να συμμετέχει στην θεραπεία.
• Οι γονείς είναι συνήθως πρόθυμοι να βοηθήσουν με οποιονδήποτε τρόπο μπορούν αλλά μπορεί να φοβούνται ότι η θεραπεία θα τους βρει υπαίτιους.
• Κάποτε η οικογενειακή θεραπεία, θέλει τον ασθενή να προκαλεί τους υπάρχοντες τρόπους συσχέτισης και υποστήριξης μεταξύ μοναδικών μελών της οικογένεια ως μέσον μετακίνησης της ομοιόστασης (homeostasis) μέσα στο οικογενειακό σύστημα. Αυτή η διαδικασία είναι κάτι που η οικογένεια και ο ασθενείς μπορεί να εκλάβουν ως εκβιασμό και εάν δεν προχωρήσει ο θεραπευτής με επαγγελματική συμπεριφορά μπορεί να καταλήξουν σε διένεξη μαζί του.
• Στην περίπτωση των βαρεία αρρώστων, ακραία αδυνατισμένων ασθενών, μπορεί να μην υπάρχει χρόνος για να ενθαρρυνθούν να εφαρμόσουν την οικογενειακή θεραπεία και να πρέπει να εισαχθούν σε νοσοκομείο.

Inpatient treatment
Ο κύριος λόγος της θεραπευτικής αγωγής των ασθενών με διατροφικές διαταραχές ως εσωτερικοί ασθενείς, είναι η επαναφορά του βάρους. Η μεγαλύτερη αναλογία των εσωτερικών ασθενών είναι ανορεκτικοί σε σχέση με τους βουλιμικούς, αν και πολλοί παρουσιάζουν βουλιμικά συμπτώματα. Treasure, Todd and Szmukler (1995) περιγράφουν ότι οι λόγοι για εισαγωγή σε νοσοκομείο περιλαμβάνουν τις ακόλουθες φυσικές ενδείξεις:

• ΒΜΙ κάτω του 13,5 η απότομη πτώση στο βάρος πάνω από 20% σε έξι μήνες.
• Χαμηλή πίεση αίματος
• Καρδιακές ανωμαλίες
• Αδυναμία στους μυς
• Συνοδευμένη από πήξη του αίματος (blood clotting)
• Κίνδυνος αυτοκτονίας
• Μη οικογενειακή ατμόσφαιρα
• Κοινωνική απομόνωση
• Αποτυχία της θεραπείας ως εξωτερικού ασθενή.

Προς το παρών λιγότεροι ασθενείς εισάγονται στα νοσοκομεία συγκριτικά με δέκα χρόνια πριν, αλλά η θεραπευτική αγωγή ως εσωτερικοί ασθενείς θεωρείται αναγκαία εάν η επαναφορά του βάρους είναι αναγκαία. Κεντρικός σκοπός της θεραπευτικής αγωγής εσωτερικού ανορεξικού ασθενή είναι νοσοκομειακή φροντίδα που συγκεντρώνεται σε δύο παράγοντες: Την ανάπτυξη θεραπευτικής συμμαχίας μεταξύ νοσοκόμας και ασθενούς και την επαναφορά βάρους.

The therapeutic alliance
Ανορεξικοί ασθενείς έχουν μιαν μεγάλη επιθυμία να χάσουν βάρος και να αποφεύγουν την τροφή αν και το σώμα τους ζητά τροφή. Δεδομένου ότι σκοπός της θεραπευτικής αγωγής εσωτερικού ασθενή είναι η επαναφορά του βάρους του, η ανάπτυξη μιας θεραπευτικής σχέσης μεταξύ του ασθενή και της νοσοκόμας μπορεί να είναι πολύ δύσκολη.

Κεντρικός στόχος αυτής της σχέσης είναι η ανάπτυξη εμπιστοσύνης, της ιδέας του ασθενή ότι η νοσοκόμα είναι με το μέρος του και της αίσθησης ότι η σχέση σχετίζεται με την συνεργασία. Αυτό αναπτύσσεται από την νοσοκόμα κατόπι σοβαρών ερωτήσεων προς τον ασθενή, διατηρώντας τον ασθενή ενήμερο για τους στόχους και την λειτουργία της κλινικής και με την νοσοκόμα να εκλαμβάνει όποιες προσπάθειες του ασθενή να την ξεγελάσει και τις παράλογες απαιτήσεις του ως μέρος της ασθένειας του και όχι ως προσωπικές επιθέσεις. Η νοσοκόμα επίσης πρέπει να είναι αυστηρή και τακτική στην επιμονή της ότι η συμπεριφορά του ασθενή πρέπει να αλλάξει. Όταν αυτή η σχέση εμπιστοσύνης αναπτυχθεί, αυτή η συμμαχία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως έδρα για μερικές από τις θεραπευτικές επεμβάσεις που περιγράψαμε στα προηγούμενα κεφάλαια. Για παράδειγμα, η νοσοκόμα μπορεί να χρησιμοποιεί επιδεξιότητες “cognitive restructuring”, ως έρευνα για μαρτυρίες και ερωτώντας ΄Σωκρατικές ερωτήσεις’ τους ασθενείς. Είναι επίσης κοινό στις νοσοκόμες να χρησιμοποιούν συνδιαλέξεις για να υποκινούν τους ασθενής όπως αυτό προτείνεται από την θεωρία ‘Stages of Change’ (Prochaska and Diclemente 1984). Αυτή η θεωρία περιγράφει άτομα που είναι σε μια ειδική κατάσταση στην απόφαση τους να αλλάξουν την συμπεριφορά τους και είναι αυτή η κατάσταση ένα δυναμικό μοντέλο, διότι φανερώνει πως οι άνθρωποι κινούνται από στάση σε στάση συγχρόνως από και προς την αλλαγή της συμπεριφοράς (βλέπε σχέδιο 11,2). Όταν χρησιμοποιείται μια προσέγγιση ‘στάσεις αλλαγής’, υπονοεί ότι η νοσοκόμα προνοεί πότε ο ασθενής είναι στην θέση της επιθυμίας να αλλάξει την συμπεριφορά του, υπολογίζοντας τα όποια προκατειλημμένα εμπόδια του ασθενή, για αλλαγή της συμπεριφοράς του και ερωτώντας αυτούς για τα υπέρ και τα κατά της λήψης τροφής. Ιδιαίτερα, μέσα στο νόημα αμφοτέρων των cognitive και motivational συνεντεύξεων, η νοσοκόμα μπορεί να εισάγει στον ασθενή την σημασία που σχετίζεται με την αποφυγή λήψης τροφής, του να είναι αδύνατος και τις εμπλοκές της απόκτησης βάρους.

The Stages of Change model (Source: after J.O. Prochaska and C.C. DiClemente,
Τhe Transtheoretical Approach: Crossing Traditional Boundaries of Therapy,
Homewood, IL: Dow Jones Irwin, 1984

Επαναφορά βάρους
Η πείνα φέρει μαζί της μια προαπασχόληση με την τροφή και τις cognitive διαταραχές. Είναι επίσης επικίνδυνη για την ζωή. Η επαναφορά του βάρους είναι υπό τις συνθήκες αναγκαία για την υγεία του ασθενή και την ικανότητα του να ασχοληθεί με άλλους τρόπους θεραπείας. Επαναφορά του βάρους για εσωτερικούς ασθενείς προνοεί ενθάρρυνση του ασθενή να τρώει τακτικά, να τρώει μικρές δόσεις και επιδόρπια και να περιορίζει την γυμναστική. Η πρόσληψη τροφής αρχίζει συνήθως με 1000 θερμίδες την ημέρα, η οποία προοδευτικά αυξάνεται στις 3000 θερμίδες μέχρι να φθάσει σε ένα ποθητό βάρος, σύμφωνα με το premorbid βάρος, λαμβάνοντας υπόψη το διάστημα της ασθένειας τους. Μια αύξηση βάρους 12 κιλά την εβδομάδα, είναι συνήθως ο σκοπός που καταλήγει σε μια περίοδο παραμονής στο νοσοκομείο (κλινική) 12-14 εβδομάδες. Η πορεία επαναφοράς του βάρους, επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας πολλές από τις στρατηγικές που περιγράφεται από τις behavioural components της CBT. Παραδείγματος χάριν, το φαγητό να λαμβάνεται στο τραπέζι μαζί με άλλους ασθενείς και τις νοσοκόμες. Αυτό προμηθεύει τους ασθενείς με υποστήριξη από τους συμπάσχοντες ασθενείς και διευκολύνει τις νοσοκόμες να ενδυναμώνουν με λεκτική ενθάρρυνση και επαίνους. Επίσης βοηθάει τους ασθενείς να ξαναμάθουν την ευχαρίστηση των κοινωνικών συνεστιάσεων και το μοντέλο της φυσικής συμπεριφοράς κατά την λήψη τροφής από τις νοσοκόμες.

Προβλήματα θεραπευτικής αγωγής εσωτερικών ασθενών με διατροφικές διαταραχές.

• Η αγωγή εσωτερικών ασθενών είναι χρήσιμή για την επαναφορά του βάρους όταν ο ασθενής είναι σε κρίσιμη κατάσταση. Η πιθανότητα επανάκαμψης του ασθενή είναι πολύ ψηλός μιας και ο ασθενής φύγει από το νοσοκομείο εκτός εάν υπάρχει έντονη παρακολούθηση και δίνεται φροντίδα για εξωτερικούς ασθενείς.
• Έχει προταθεί ότι επαναφορά του βάρους σε εσωτερικούς ασθενείς μπορεί να οδηγήσει σε κατάθλιψη και αυτοκτονία εάν η επαναφορά του βάρους δεν συνοδεύεται από μια ικανοποιητική αλλαγή στο cognition.
• Έχει λεχθεί ότι η επαναφορά του βάρους μπορεί να οδηγήσει στη ανάπτυξη βουλιμίας εάν το βάρος έχει κερδισθεί με πίεση από την νοσοκόμα και τους συμπάσχοντες, διότι τα βουλιμικά συμπτώματα μπορούν να διατηρήσουν μια ικανοποιητική εξωτερική εμφάνιση.
• Είναι δυνατόν μια μακρά αγωγή εσωτερικού ασθενή να παράσχει ένα κοινωνικό δίκτυο για τον ασθενή το οποίο μπορεί να χαθεί όταν θεραπευτει και φύγει από το νοσοκομείο. Αυτό μπορεί να παρακινήσει την επαναφορά της επιθυμίας για χάσιμο βάρους.
• Η φροντίδα εσωτερικού ασθενη τον απομακρύνει από την οικογένεια. Εάν οι σχέσεις του ασθενούς με την οικογένεια δεν αλλάξουν, τότε με την επιστροφή στις πολλές σχέσεις μπορεί να ενθαρρύνει την επιστροφή της ασθένειας.

An Integrated Approach to Treatment
Μερικές θεωρίες δια την αιτιολογία των διατροφικών αναταραχών, μπορεί να εφαρμοστούν μέσα στην αγωγή τους. Για παράδειγμα, μια ψυχαναλυτική πρόσβαση εφαρμόζεται μέσα στην ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία. Αυτό εστιάζεται (επικεντρώνεται) στο ρόλο των παιδικών σχέσεων και τις λειτουργίες των συμπτωμάτων μέσα στο σύμπλεγμα της θεραπευτικής συμμαχίας μεταξύ θεραπευτή και ασθενή. Ομοίως μια cognitive formulation εφαρμόζεται μέσα στη CBT με την έμφαση της στην αλλαγή της συμπεριφοράς διαμέσου αυτοελέγχου και πληροφόρησης και αλλάζονται cognition μέσο του cognitive restructuring. Ομοίως τα αποτελέσματα μιας ανάλυσης των συστημάτων της οικογένειας στην οικογενειακή θεραπεία, η οποία δίνει έμφαση τον συμβολικό ρόλο των συμπτωμάτων και των δυναμικών της οικογένειας. Όμως, όλες οι θεωρίες για την αιτιολογία καταλήγουν στην θεραπεία. Επιπροσθέτως, πλείστες αγωγές προϋποθέτουν ένα συνδυασμό προσεγγίσεων για την αγωγή. Επίσης, ενώ οι παραπάνω παρεμβάσεις κυρίως εκτελούνται σε βάση εξωτερικών ασθενών, μερικοί ασθενείς χρειάζονται αγωγή εσωτερικού ασθενή. Αυτό εστιάζεται στην ανάπτυξη μιας συμμαχίας μεταξύ ασθενούς και νοσοκόμας που έχει στόχο την επαναφορά του βάρους. Μερικοί ασθενείς όμως θα εκτεθούν σε ένα φάσμα θεραπειών διότι το πρόβλημα τους παραμένει. Για παράδειγμα, δεδομένου του ψηλού ποσοστού επανάκαμψης της ασθένειας και της μακροχρόνιας φύσης της κατάστασης που μερικοί ασθενείς θα υποστούν αμφότερη εσωτερικών και εξωτερικών ασθενών θεραπεία, θα έχουν αμφότερες ομαδικές και ιδιωτικές θεραπείες και επίσης θα ενταχθούν σε ομάδες αυτοβοήθειας. Κάποτε, θεραπεία θα προσφέρεται ως μέσον διατήρησης στην ζωή, χωρίς καμία ρεαλιστική ελπίδα ολοκληρωτικής θεραπείας. Άλλοτε η προσέγγιση μιας αγωγής, θα εμφανίζεται να είναι σωστή αγωγή στους σωστούς ασθενείς, στη σωστή στιγμή και θα θεραπευθούν. Έτσι οι πλείστοι των ασθενών τους παρέχεται η integrated προσέγγιση στο πρόβλημα τους. Σε μερικούς μπορεί να είναι integrated σε σχέση με το μέγεθος της αγωγής που προσφέρεται σε οποιανδήποτε περίοδο, αλλά πολλοί ασθενείς θα πάρουν μια integration, διαφορετικών αγωγών που προσφέρεται διαμέσου διαφορετικών περιόδων.

Ξένια Σωτηρίου
Ψυχοθεραπεύτρια
ΒΑ(Hons), MEd Educational Psychology, Adv.DIP. Psychotherapy, PhD Candidate,
Organizational Psychology